環(huán)球微速訊：確診新冠即賠付、隔離津貼……報(bào)案時(shí)卻發(fā)現(xiàn)理賠條件變了

對(duì)于保險(xiǎn)公司單方面增加理賠條件的行為，他們感到不滿；對(duì)于保險(xiǎn)公司置之不理的態(tài)度，他們感到氣憤。

購(gòu)買一款含新冠病毒確診的保險(xiǎn) 理賠時(shí)卻無(wú)人理會(huì)

【資料圖】

陜西商洛的岳先生，2022年1月在支付寶上搜索“隔離津貼”時(shí)，看到了一款名為太平暢無(wú)憂（隔離津貼版）的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)宣傳稱，如果被集中隔離，便可以獲得每天200元的現(xiàn)金補(bǔ)助。他繼而查看，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)內(nèi)的保障項(xiàng)目不僅是被集中隔離，因新冠病毒引起的其他問(wèn)題也可以得到保障。

岳先生說(shuō)，該份保險(xiǎn)除2800元的新型冠狀病毒集中隔離津貼外，還有新型冠狀病毒確診津貼、新型冠狀病毒肺炎住院津貼、呼吸系統(tǒng)重大疾病身故或全殘保險(xiǎn)金等9種保障金，其中明確顯示，新型冠狀病毒確診津貼為20000元。

岳先生的保單顯示，承保方為太平財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)有限公司浙江分公司，投保人和被保險(xiǎn)人均為岳先生，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)為49元，生效期為2022年1月24日至2023年1月23日。

該保險(xiǎn)中特別約定的第九條顯示：“新冠確診保額2萬(wàn)元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COID-19含新冠病毒變異型號(hào)）的，保險(xiǎn)人按本合同約定的保險(xiǎn)金額給付確診保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止?！钡谑邨l顯示：“新冠病毒感染確診醫(yī)院范圍為中國(guó)大陸境內(nèi)所有醫(yī)院?！?/p>

2022年12月20日，岳先生身體不適，隨后根據(jù)保險(xiǎn)客服的指示，去洛南縣醫(yī)院做了核酸檢測(cè)，當(dāng)日下午5時(shí)許，該醫(yī)院出具的核酸檢測(cè)結(jié)果顯示岳先生為“單檢陽(yáng)性”。

“拿到核酸檢測(cè)結(jié)果后，我又撥打了保險(xiǎn)公司的電話，對(duì)方說(shuō)會(huì)把我的情況轉(zhuǎn)告給業(yè)務(wù)人員，但此后卻一直無(wú)人與我聯(lián)系?！痹老壬f(shuō)，他從12月21日開(kāi)始，每天都給保險(xiǎn)公司打電話詢問(wèn)進(jìn)程，但訴求均未得到受理。

12月24日上午11時(shí)許，華商報(bào)記者致電95589中國(guó)太平保險(xiǎn)官方客服，客服人員表示，經(jīng)查詢這款保險(xiǎn)確實(shí)是他們公司的產(chǎn)品，但由于自己對(duì)該產(chǎn)品不了解，所以無(wú)法給記者準(zhǔn)確回復(fù)。

2022年12月31日，中國(guó)太平保險(xiǎn)浙江分公司的一位工作人員聯(lián)系記者詢問(wèn)相關(guān)情況，并要走了岳先生的聯(lián)系方式，表示會(huì)盡快與他協(xié)商，“但至今我還是沒(méi)接到任何電話，也沒(méi)有給我理賠?！痹老壬f(shuō)。

劉先生是西安人，2022年3月15日，他在支付寶上的螞蟻保中，花69元購(gòu)買了一款由太平財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)有限公司浙江分公司承保的“支付寶暢無(wú)憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版”保險(xiǎn)。記者看到，這款保險(xiǎn)僅名稱不同，電子保單內(nèi)的保險(xiǎn)項(xiàng)目和獲賠金額都與岳先生購(gòu)買的那款保險(xiǎn)一模一樣。

“12月18日我發(fā)高燒，隨即向太平保險(xiǎn)報(bào)案，12月20日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診我為新型冠狀病毒感染?！眲⑾壬f(shuō)，他報(bào)案后，太平保險(xiǎn)通過(guò)短信給他發(fā)送了一個(gè)理賠員的手機(jī)號(hào)，可撥打后始終無(wú)人接聽(tīng)。

在劉先生加入的維權(quán)群中，記者看到與他情況類似的，在全國(guó)范圍有1000余人。

聯(lián)系上理賠員 被告知需有肺部病變才可理賠

2022年3月15日，重慶的萬(wàn)先生在支付寶上花69元購(gòu)買了由太平財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)有限公司浙江分公司承保的“支付寶暢無(wú)憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版”保險(xiǎn)。

2022年12月10日，萬(wàn)先生發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了發(fā)熱和咳嗽，便撥打95589太平保險(xiǎn)公司電話報(bào)案，“多次撥打客服電話，終于有一個(gè)IP屬地為四川成都的手機(jī)號(hào)聯(lián)系我，對(duì)方自稱是太平財(cái)險(xiǎn)四川成都分公司的理賠員。”萬(wàn)先生說(shuō)，理賠員告訴他，“若需要理賠，則需要提供被保人的身份證、銀行卡、診斷證明、肺部CT以及核酸陽(yáng)性報(bào)告?！?/p>

12月12日，萬(wàn)先生前往重慶市人民醫(yī)院做了胸部CT、核酸等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果為新型冠狀病毒感染，并無(wú)肺炎。

12月14日，萬(wàn)先生將檢查報(bào)告及診斷證明掃描件通過(guò)快遞寄給太平財(cái)險(xiǎn)四川成都分公司。

12月15日，太平財(cái)險(xiǎn)浙江分公司的理賠員聯(lián)系了萬(wàn)先生，詢問(wèn)他手中資料的情況，隨后表示讓萬(wàn)先生耐心等待，如果到時(shí)候需要，會(huì)通知他將手中資料的原件寄送到浙江分公司。

12月16日，萬(wàn)先生查詢快遞發(fā)現(xiàn)，他寄往太平財(cái)險(xiǎn)四川成都分公司的資料已被簽收，撥打電話后，對(duì)方表示將向公司提交資料審核。

12月30日，成都分公司一郝姓理賠員聯(lián)系萬(wàn)先生，表示他的資料不可獲得理賠，將為他申請(qǐng)拒賠通知書。

雙方的通話錄音顯示：

萬(wàn)先生：保單里明確規(guī)定了只要是新冠病毒感染即可獲賠，我這已經(jīng)確診感染了，為什么還不行？

理賠員：因?yàn)槟腃T中顯示您的肺部沒(méi)有出現(xiàn)病理性病變，因此無(wú)法獲賠。

萬(wàn)先生：病理性病變指的是什么？

理賠員：我不是學(xué)醫(yī)的，我不知道。保險(xiǎn)條款上寫的是新冠肺炎的隔離津貼版本，而新冠肺炎指的就是肺部的病理性病變。保險(xiǎn)的本意是承保新冠肺炎而不是新冠肺炎感染。

對(duì)此，萬(wàn)先生認(rèn)為，“新冠病毒確診津貼”條款沒(méi)有指出需要肺部有病變才能獲得理賠，而且保險(xiǎn)的特別約定中更明確表明了，只要感染了COID-19就可以獲賠，而且新冠病毒變異型號(hào)的也可以獲賠。萬(wàn)先生說(shuō)，對(duì)于太平保險(xiǎn)拒賠的理由實(shí)在是無(wú)法接受，“電子保單上明明寫得很清楚，他們卻私自增加理賠條件，讓人很氣憤。”

1月9日下午3時(shí)許，記者按照錄音號(hào)碼撥打過(guò)去，無(wú)人接聽(tīng)。

去保險(xiǎn)公司維權(quán)后 接到可賠付10%的電話

宋女士張先生夫婦是哈爾濱人，2022年3月14日，他們通過(guò)支付寶購(gòu)買了由太平保險(xiǎn)公司推出、價(jià)值69元的支付寶暢無(wú)憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版保險(xiǎn)。

12月15日，張先生出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀，經(jīng)哈爾濱市中心醫(yī)院診斷為“新型冠狀病毒肺炎（輕型）”，隨即撥打95589報(bào)案。

12月23日，宋女士也確診新型冠狀病毒肺炎（輕型），報(bào)案后被告知資料不全無(wú)法理賠，但均未出具不予理賠通知。

“生病的時(shí)候，理賠員聯(lián)系不上，等痊愈了他們才告知說(shuō)要補(bǔ)確診材料，我們都康復(fù)了怎么補(bǔ)？再感染一遍嗎？”宋女士說(shuō)，“保險(xiǎn)條款沒(méi)有任何一項(xiàng)表明肺部沒(méi)有感染就不理賠。如果肺部有感染的話那是重疾津貼，和新冠確診津貼就沒(méi)有關(guān)系?！?/p>

宋女士說(shuō)，他們多次撥打理賠員電話，卻一直無(wú)人接聽(tīng)。

2023年1月3日，宋女士和當(dāng)?shù)匾操?gòu)買了此保險(xiǎn)但無(wú)法得到理賠的7人一起，前往中國(guó)太平保險(xiǎn)公司哈爾濱分公司協(xié)商，并未得到滿意答復(fù)。

1月6日，中國(guó)太平保險(xiǎn)公司浙江分公司中一工號(hào)為“6474631”的理賠人員致電宋女士，表示由于宋女士線下前往了公司協(xié)商，所以她可以幫宋女士申請(qǐng)“協(xié)商理賠”，即每份保單按保險(xiǎn)中新冠確診賠付的10%（2000元）給予賠付，遭到了宋女士的拒絕。

宋女士回憶，和她一同去太平保險(xiǎn)公司找說(shuō)法的同行者里，有兩位是在線下購(gòu)買的，記者也看到了兩人的電子保單，發(fā)現(xiàn)他們均是在2022年4月時(shí)購(gòu)買的名為“太平全家福單身貴族（2022版）家庭綜合保險(xiǎn)”的另一款保險(xiǎn)，里面雖然也包含對(duì)新冠感染的賠付，但是保險(xiǎn)責(zé)任中明確表明了是“新型冠狀病毒肺炎確診”，比宋女士購(gòu)買的保險(xiǎn)多出了“肺炎”二字。宋女士聯(lián)系后，得知他們并未接到“浙江分公司”的電話，理賠申請(qǐng)也均被駁回。

新冠確診保險(xiǎn)退市 在售新冠險(xiǎn)保障轉(zhuǎn)向重癥、危重癥

2022年12月24日，華商報(bào)記者在支付寶中輸入“新冠肺炎隔離津貼”，未找到名為支付寶暢無(wú)憂互聯(lián)網(wǎng)－螞蟻版保險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)從業(yè)人員介紹，此類產(chǎn)品已全部下架，“防控政策嚴(yán)格時(shí)期，一些保險(xiǎn)公司推出了這款產(chǎn)品，網(wǎng)上也有大量關(guān)于該保險(xiǎn)的推廣，算是一個(gè)網(wǎng)紅保險(xiǎn)了?！痹撊耸客嘎?，隨著國(guó)家新冠疫情管控政策的變動(dòng)，該類產(chǎn)品期間經(jīng)歷過(guò)很多次調(diào)整，最終被各保險(xiǎn)公司緊急下架，目前已無(wú)法購(gòu)買。

記者在支付寶平臺(tái)內(nèi)查詢疫情相關(guān)保險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)目前僅有6款保險(xiǎn)含帶新冠疫情。其中，中國(guó)人保健康推出的每月2.61元的“疫安心·防疫保（含新冠）”保險(xiǎn)顯示，針對(duì)新冠疫情，僅有新冠重癥、危重癥住院人員，可獲賠10萬(wàn)元；傳染?。ê鹿冢┳≡海ê脚摚┤藛T，可獲賠100元/天，并且不承保無(wú)癥狀感染者。紫金保險(xiǎn)推出的“新冠疫情保（含危重癥）”也僅對(duì)因“法定傳染病”造成的身故、全殘、危重癥進(jìn)行理賠。

1月8日上午11時(shí)許，記者再次支付寶內(nèi)搜索“新冠肺炎隔離津貼”，發(fā)現(xiàn)紫金保險(xiǎn)推出的“新冠疫情保（含危重癥）”已下架，目前僅剩5款保險(xiǎn)包含新冠疫情。

此外，螞蟻保平臺(tái)內(nèi)所有在售的意外險(xiǎn)產(chǎn)品中，新冠確診保障已不復(fù)存在，保留的只有新冠身故保障。

浙江銀保監(jiān)局：首次接到媒體咨詢，已記錄會(huì)反饋相關(guān)人員

自1月6日起，記者多次致電95589中國(guó)太平保險(xiǎn)官方客服電話，但均得到“已將您的問(wèn)題做了登記，我將盡快把信息轉(zhuǎn)給工作人員處理?！钡念愃苹貜?fù)，可截至1月9日下午5時(shí)許，仍未收到相關(guān)回電。

記者注意到，“浙江6頻道1818黃金眼”曾于1月6日就“太平暢無(wú)憂（隔離津貼版）保險(xiǎn)”前往太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司浙江分公司采訪，但未得到明確答復(fù)。

1月9日上午10時(shí)許，記者致電中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)浙江銀保監(jiān)局，一工作人員了解情況后表示，他們首次接到媒體此類咨詢，已將情況做了記錄，隨后會(huì)反饋給相關(guān)人員。

業(yè)內(nèi)人士：賠付應(yīng)以條款為準(zhǔn) 補(bǔ)充條款只可擴(kuò)大被保者權(quán)益

從業(yè)多年的保險(xiǎn)行業(yè)人士表示，保險(xiǎn)內(nèi)所有的賠付必須以合同條款內(nèi)的細(xì)則為主，“保險(xiǎn)條款即約定了承保方和被保方的責(zé)任，理賠時(shí)必須要提供證據(jù)，如果合同內(nèi)明確表明了需感染肺炎，則被保人只能以合同的要求為準(zhǔn)。反之，如果條款內(nèi)只明確表明了是病毒感染，那么保險(xiǎn)公司‘肺部有病變才能理賠’的要求即為違規(guī)?！?/p>

對(duì)于上述多名投保人咋遭遇，會(huì)不會(huì)是保險(xiǎn)公司單方增加理賠條件的行為，有沒(méi)有可能是他們?cè)诶碣r前，已經(jīng)設(shè)置了未給投保者告知的“補(bǔ)充條款”？

該業(yè)內(nèi)人士表明，應(yīng)該不會(huì)存在這種可能，如果有補(bǔ)充條款，只能擴(kuò)大被保者的利益，“因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人屬于弱勢(shì)群體，所有保險(xiǎn)的補(bǔ)充條款一般都會(huì)傾向于被保險(xiǎn)人設(shè)立?！痹撊耸拷榻B，根據(jù)自身以往經(jīng)手過(guò)的補(bǔ)充條款，都是涉及保險(xiǎn)費(fèi)率且是利于被保險(xiǎn)人的調(diào)整，“如果太平保險(xiǎn)公司后續(xù)增加了補(bǔ)充條款，那也只能擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的利益?！?/p>

律師：可向銀保監(jiān)會(huì)投訴或提起訴訟

陜西豐瑞律師事務(wù)所合伙人朱長(zhǎng)江介紹，線上投保的險(xiǎn)種，一般都在保險(xiǎn)公司或第三方的App中進(jìn)行，客戶購(gòu)買后，就會(huì)按照此前設(shè)定好的固定格式生成電子保單，法律上將這種制式保單叫做“格式合同”，上面的很多內(nèi)容都是提前統(tǒng)一編輯好的，只有每個(gè)投保人的信息會(huì)發(fā)生變化。因此，保險(xiǎn)公司如果在理賠時(shí)刻意增加理賠難度，并且超越了合同的要求，便不符合法律精神。

《民法典》第四百九十八條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋?！凹春贤p方產(chǎn)生糾紛時(shí)，應(yīng)按照合同的一般理解去處理，而不是對(duì)合同內(nèi)的情況作嚴(yán)格要求。因此進(jìn)入司法程序后，保險(xiǎn)公司的行為可能不會(huì)被司法機(jī)關(guān)支持。”朱長(zhǎng)江解釋。

“如果購(gòu)買了該類保險(xiǎn)，出現(xiàn)了陽(yáng)性后，投保人應(yīng)積極地組織證據(jù)，所謂組織證據(jù)，就是在購(gòu)買這個(gè)保險(xiǎn)過(guò)程中的支付憑證、電子保單，以及治療新冠的相關(guān)憑證，然后按照電子保單的要求去申請(qǐng)理賠。”朱長(zhǎng)江說(shuō)，如果投保人按照合同約定提供了理賠憑證，但保險(xiǎn)公司拒絕理賠，則代表保險(xiǎn)公司違反了合同約定，投保者可依法維權(quán)，“可以選擇去銀保監(jiān)會(huì)投訴，若投訴無(wú)果，可向管轄權(quán)的人民法院提起訴訟?！?/p>

華商報(bào)記者 王煜鑫

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)公司 太平保險(xiǎn) 新型冠狀病毒