神木醫(yī)改主導(dǎo)者郭寶成落馬！“免費(fèi)醫(yī)療”今如何？ 每日視點(diǎn)

“神木模式”誕生于中國新醫(yī)改啟動的關(guān)鍵時期，一度引發(fā)全社會關(guān)注。它最終用實踐證明，我國暫不具備實行全民免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)。

撰文 |?汪航

(資料圖片僅供參考)

郭寶成，這個曾因免費(fèi)醫(yī)療而聞名全國的神木縣原縣委書記，近期再次引起了公眾的關(guān)注。5月4日，陜西省紀(jì)委監(jiān)委通報稱，榆林市人大常委會原副主任郭寶成涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，目前正接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。

提及中國醫(yī)療改革歷史，郭寶成是一個繞不過去的名字。他在擔(dān)任神木縣委書記期間，推動實施了中國首個全民免費(fèi)醫(yī)療政策，引發(fā)全社會關(guān)注。

此番落馬，是其在2015年退休的8年之后，官方暫未披露具體原因。值得注意的是，郭寶成被查處前，曾與他搭班共事的神木縣委副書記、縣長雷正西于去年11月被陜西檢察機(jī)關(guān)逮捕，涉及違規(guī)收受禮品、禮金，接受企業(yè)主宴請等問題。

兩人均在不同時期表達(dá)過對神木免費(fèi)醫(yī)療政策的執(zhí)行決心。郭寶成曾公開說，中國任何一個縣域，都可以推廣、借鑒神木模式，“錢在我看來不是問題，前提是要不要搞的問題”。即便日后被調(diào)離神木，他也說要盡其所能，“為全民免費(fèi)醫(yī)療的推行鼓與呼”。繼任者雷正西則進(jìn)一步完善了免費(fèi)醫(yī)療政策，繼續(xù)提高報銷比例。

近年來，隨著中國醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷深入，以免費(fèi)醫(yī)療著稱的神木醫(yī)改逐漸淡出了公眾視野。多名專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，神木模式有其特殊性和值得總結(jié)的地方，它誕生于中國新醫(yī)改啟動的關(guān)鍵時期，并用探索實踐最終證明，全民免費(fèi)醫(yī)療在我國仍不具備復(fù)制、推廣的空間。

郭寶成資料圖

中國首個“全民免費(fèi)”醫(yī)療政策

時間回到2009年，在這個日后被稱為是醫(yī)改元年的年份，一項低調(diào)展開的全民免費(fèi)醫(yī)療行動正在神木悄然推行。

事實上，這項政策啟動于2008年，最初由神木縣康復(fù)工作委員會辦公室負(fù)責(zé)。經(jīng)過1年零3個月的調(diào)查和測算后，2009年1月，神木縣制定了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實施辦法（試行）》及《實施細(xì)則（草案）》，決定從3月1日起，在神木縣域內(nèi)正式推行全民免費(fèi)醫(yī)療。

根據(jù)方案，神木制定了住院報銷的起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為每人次200元，縣級醫(yī)院400元，縣境外醫(yī)院3000元。起付線以下的費(fèi)用由患者自付，起付線以上的費(fèi)用按規(guī)定由縣財政承擔(dān)。

在醫(yī)保的報銷對象上，神木打破了身份界限，覆蓋包括擁有神木戶籍的黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工和城鄉(xiāng)居民，他們?nèi)紙?zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)：只要是起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，100%報銷；每人每年報銷最高封頂線為30萬元；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療的，每人還可獲得每年100元的門診補(bǔ)貼。

神木縣2010年1-2月報銷情況統(tǒng)計

圖片來源：央視網(wǎng)視頻截圖

另外，對于大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查、特殊醫(yī)用材料治療和縣外就醫(yī)等，患者也可將大部分費(fèi)用報銷。比如進(jìn)行CT、核磁共振等檢查，患者可報銷90%；需做器官移植或?qū)Ч?、支架等介入治療的，國產(chǎn)材料報銷90%，進(jìn)口材料報銷70%；對于縣外就醫(yī)，各種檢查費(fèi)用由患者自負(fù)，醫(yī)藥費(fèi)報銷70%。

高額的報銷比例，需要有大筆的資金支持。為此，神木設(shè)立了“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金。該基金由城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⑸鐣季栀Y金和縣財政撥付的資金幾大塊構(gòu)成。

而參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的人員，每人每年僅需繳納10元的參保費(fèi)，縣財政每人每年補(bǔ)助400元。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，則繼續(xù)執(zhí)行職工醫(yī)保制度的規(guī)定，由單位和個人繳費(fèi)。

這項開國內(nèi)之先河的全民免費(fèi)醫(yī)療政策，由于遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)時新醫(yī)改方案的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)推出便引來了國內(nèi)各大媒體的關(guān)注。郭寶成也成為聚光燈下的焦點(diǎn)人物，他當(dāng)時稱，神木模式可復(fù)制、可推廣，“我們的底氣，來自蒸蒸日上的民營經(jīng)濟(jì)和廣大民營企業(yè)創(chuàng)造的稅收和財富”。

這話并非妄言。神木縣是陜北能源化工基地的核心區(qū)域，蘊(yùn)藏著豐富的煤炭、石油、天然氣等數(shù)十種礦產(chǎn)資源。2008年，該縣人均GDP高達(dá)6.87萬元，超過北京人均GDP的6.2萬元；財政總收入為72.27億元，其中地方財政收入為16.7億元。

煤炭是神木的標(biāo)志性資源

圖片來源：央視網(wǎng)視頻截圖

彼時，神木縣域經(jīng)濟(jì)綜合實力位居全國第92位、陜西省第一位。推行全民免費(fèi)醫(yī)療后，基金數(shù)額約為1.52億元，僅縣財政就投入了1.5億元。而這一數(shù)字，也只是其地方財政收入的8.9%。

除了“不差錢”外，郭寶成的執(zhí)政理念也促成了這項政策的落地，被譽(yù)為是“第一推手”。公開資料顯示，他是陜西定邊人，2000年11月升任神木縣縣長，2005年9月任神木縣委書記。他還曾擔(dān)任過陜西省榆林市佳縣副縣長、榆林市人大常委會副主任等職。

早在2001年，郭寶成就曾作為縣長遠(yuǎn)赴歐洲考察了10多天，對國外的高社會福利制度贊嘆不已。在接受《時代周報》采訪時，他說看病貴是壓在老百姓身上的三座大山之一，并在成為縣一把手后推出了全民免費(fèi)醫(yī)療政策。不僅如此，神木縣還推行了12年免費(fèi)教育和免費(fèi)供養(yǎng)孤寡殘疾人等措施。

支持與質(zhì)疑聲并存

打出“全民免費(fèi)醫(yī)療招牌”后，社會各界圍繞神木醫(yī)改的討論和調(diào)研陡然增加，各種贊揚(yáng)、質(zhì)疑乃至冷嘲熱諷紛至沓來。

弊端確實在前兩個月就開始顯現(xiàn)，首先是醫(yī)療資源的擠兌。政策推出后，在神木看病的人突然多了起來。據(jù)《工人日報》早前報道，住院病人在當(dāng)年3月下旬到4月上旬達(dá)到高峰，與同期相比增加了30%。

還有媒體證實，這項政策實施的前兩個月，許多患者蜂擁而至，造成該縣7家定點(diǎn)醫(yī)院病床爆滿。一名患者家屬說，現(xiàn)在要想著急住院，就得找熟人說情，甚至出現(xiàn)了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，無病也要住院”等現(xiàn)象。

同一時期，神木的醫(yī)療報銷費(fèi)用也在不斷攀升。據(jù)神木縣衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)，全民免費(fèi)醫(yī)療模式運(yùn)行的首月，累計接收住院患者2070人，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院費(fèi)為7516942元，住院費(fèi)報銷5384210元，人均報銷2601元。

另外，轉(zhuǎn)縣境外醫(yī)院治療的患者共有260人，按此估算，還有350萬-400萬元尚未報銷，預(yù)計全民免費(fèi)醫(yī)療的首月報銷總額在960萬元左右。到了第二個月，這一報銷金額又升至1270萬元。

一時間，有人將神木醫(yī)改稱為是“鬧劇”、“烏托邦”、“大躍進(jìn)”、“放衛(wèi)星”；有人譏之為“拍腦袋工程”，僅僅是“看上去很美”；還有人擔(dān)心地方財政承受能力不夠，恐怕“難以為繼”等。

郭寶成對初期顯露的問題并不否認(rèn)，他在《時代周報》的專訪中曾說，“前兩個月確實有點(diǎn)亂，人多。不過這也是預(yù)料到的。你想，以前老百姓無錢看病，現(xiàn)在看病不要錢了，誰不往醫(yī)院擠。病人激增因為過去看不起病，說明政府欠農(nóng)民的賬太多?！?/p>

他還曾預(yù)計，這種亂象不會持續(xù)太久，“等7個定點(diǎn)醫(yī)院全開放后，病人分散了，也就穩(wěn)定了。例如縣人民醫(yī)院的住院部，本來還預(yù)備了200張病床位，后來根本就沒用上?！?/p>

兩個月后，神木全民免費(fèi)醫(yī)療并未在一片質(zhì)疑聲中退場，反而是繼續(xù)推進(jìn)。2009年6月，《光明日報》刊發(fā)《讓神木醫(yī)改大膽試下去》一文。時任衛(wèi)生部部長陳竺在經(jīng)過考察調(diào)研后也給予其肯定意見，認(rèn)為可以推廣。在不同場合，廣東衛(wèi)生廳原副廳長廖新波則直接挑明說，我國今后醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的道路“絕對是一個向著全民免費(fèi)醫(yī)療的方向去走”。

原民政部社會福利與慈善事業(yè)促進(jìn)司司長?王振耀赴神木調(diào)研/圖片來源：央視網(wǎng)視頻截圖

施行一年多后，神木官方對“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行情況也頗為滿意。當(dāng)?shù)毓賳T曾表示，一切未出現(xiàn)超出調(diào)研時的設(shè)想，免費(fèi)醫(yī)療預(yù)算資金、住院人數(shù)等都處于可控制的范圍內(nèi)。

數(shù)據(jù)也似乎印證了這一說法。截止2009年年底，覆蓋神木縣戶籍人口33萬人的神木縣政府全民免費(fèi)醫(yī)療總支出金額為1.49億元，住院報銷醫(yī)藥費(fèi)為1.12億元，縣財政投入的1.5億元，尚結(jié)余2300萬元。

本質(zhì)并非全民免費(fèi)，如今怎樣了？

施行全民免費(fèi)醫(yī)療一年后，中國社會科學(xué)院公共政策研究中心的研究團(tuán)隊多次赴神木調(diào)研。他們發(fā)現(xiàn)，這場名為“免費(fèi)醫(yī)療”的改革，實質(zhì)是讓基本醫(yī)療保險制度成為改革的真正抓手。同時，讓醫(yī)保制度得以真正發(fā)揮作用的，還有不可回避的醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化之路。

“改革一年以來，神木基層服務(wù)能力不斷提升，患者轉(zhuǎn)外就診情況極少，縣內(nèi)住院費(fèi)用實際補(bǔ)償率始終維持在80%以上，已經(jīng)基本實現(xiàn)了新醫(yī)改方案提出的走向全民醫(yī)保的目標(biāo)?！敝袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬曾撰文指出，神木的“免費(fèi)醫(yī)療”本質(zhì)是全民醫(yī)療保險，之所以稱為“免費(fèi)”，是因為政府補(bǔ)貼和實際補(bǔ)償率較高。

實際上，隨著調(diào)研隊伍和媒體報道越來越多，人們也開始意識到，神木模式仍屬于基本醫(yī)療保險的范疇，并非是完全免費(fèi)的醫(yī)療政策，用“全民醫(yī)?！钡恼f法才更為準(zhǔn)確。

時任陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長、醫(yī)改專家徐毓才向“醫(yī)學(xué)界”解釋了兩者的根本區(qū)別，“全民免費(fèi)醫(yī)療”的對象無須繳費(fèi)即可受益，而神木居民只有在繳費(fèi)后才能獲益，且并非看病不花一分錢。

不過，談及“免費(fèi)”，徐毓才稱關(guān)鍵在于如何控制醫(yī)療資源浪費(fèi)?！爱吘箤颊叨?，看病價格大幅下降之后，濫用是最普遍的情況，而且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，大處方、大檢查等過度醫(yī)療的情況也要杜絕發(fā)生?！?/p>

為了控制可能出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用上漲等問題，神木醫(yī)保作為“免費(fèi)醫(yī)療”的付費(fèi)者做出了后續(xù)努力。例如，針對需求方可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險，設(shè)置了縣內(nèi)住院起付線、限定轉(zhuǎn)外就醫(yī)范圍等；針對供方，神木的做法主要是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，綜合使用按病種付費(fèi)、按均次住院費(fèi)用限額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。

朱恒鵬等人在2010年調(diào)研后指出，神木付費(fèi)制度仍有改進(jìn)空間，最緊要的問題是解決限額付費(fèi)制度下醫(yī)院推諉病人的情況。截至2010年，神木7%左右的縣外就醫(yī)人次所花費(fèi)的住院費(fèi)用已經(jīng)占到總住院費(fèi)用的40%左右，消耗了大約1/3的醫(yī)保報銷資金。

另據(jù)社科院數(shù)據(jù)，“免費(fèi)醫(yī)療”前，神木縣醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率只有13%，實施當(dāng)年這一數(shù)字就飆升至41%。截至2010年，剖宮產(chǎn)率更是達(dá)到了46%。專家稱，快速大幅上漲不可能是由醫(yī)學(xué)因素導(dǎo)致的，唯一合理的解釋是醫(yī)保制定的剖宮產(chǎn)限額存在很大的“利潤空間”，給了醫(yī)生誘導(dǎo)病人選擇剖宮產(chǎn)的動機(jī)。

2012年，郭寶成卸任神木縣委書記，神木醫(yī)改的未來引發(fā)猜測。不過，有媒體曾在6年后、11年后分別對神木醫(yī)保政策做出調(diào)查回訪，發(fā)現(xiàn)其整體框架并未做大的改變，僅在居民住院報銷起付線、縣財政資金在報銷總金額里的比重等方面有所調(diào)整。

一名神木當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的工作人員向“醫(yī)學(xué)界”介紹，目前神木所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象均執(zhí)行統(tǒng)一的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每人每年350元。參保居民按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額繳納后，再由神木市財政資金給與定額資助。其中，一般居民每人資助250元、殘疾人每人資助300元，特殊人員繳費(fèi)及資助標(biāo)準(zhǔn)均有相應(yīng)規(guī)定。

不同的是，神木居民住院報銷起付線增加了。依據(jù)2019年發(fā)布的《調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷規(guī)定的通知》，縣級醫(yī)院的起付線提高了100元至500元。住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)報銷比例為100%。市三級定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元，住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)報銷比例為70％。

在國家醫(yī)療保障水平不斷提升的當(dāng)下，神木所謂的免費(fèi)醫(yī)療光環(huán)已然褪去。截至2022年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.4億，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，多地醫(yī)保報銷比例和范圍也在不斷調(diào)整完善。據(jù)媒體報道，神木的醫(yī)保報銷水平跟和周圍其他縣市相比，差距也越來越小。目前，神木市醫(yī)院的平均住院報銷比例在84%-85%，周圍其他縣域內(nèi)包括新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷，只比它低10%多一些，而不是往年拉開的30%—40%的差距。

我國是否適合真正意義上的免費(fèi)醫(yī)療？

即便對于神木免費(fèi)醫(yī)療的討論日漸稀少，但在醫(yī)療界，關(guān)于“實現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療”的建議仍然反復(fù)出現(xiàn)。今年兩會期間，全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院首任院長張其成再次呼吁推進(jìn)“全民免費(fèi)醫(yī)療”，這已經(jīng)是他連續(xù)第四年提案“全民免費(fèi)醫(yī)療”。

張其成的看法代表了部分支持者的聲音，但在反對者看來，“免費(fèi)醫(yī)療”卻是一個偽概念。中國社會科學(xué)院公共政策研究中心特約研究院賀濱告訴“醫(yī)學(xué)界”，他對免費(fèi)醫(yī)療的定義是“強(qiáng)制全體納稅人承擔(dān)的平均主義預(yù)付費(fèi)醫(yī)療”。

賀濱解釋說，免費(fèi)醫(yī)療不僅涉及政府的支付能力，更是一個消費(fèi)者主權(quán)被消滅的過程，“一旦沒有了消費(fèi)者主權(quán)，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇就成為了一種沒有成本和不需要負(fù)責(zé)任的事，醫(yī)院改善其服務(wù)水平的動機(jī)也會下降，最終必然會使醫(yī)療服務(wù)水平普降，使所有患者的利益受損?！?/p>

“為避免醫(yī)?；鸷拓斦罎?，必然就要使用行政或其他手段限制醫(yī)療需求，包括且不限于強(qiáng)制分級診療、排隊等待或降低醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)等各種措施，讓真正需要醫(yī)療服務(wù)的患者受損。”賀濱稱，從客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律來看，這將降低行業(yè)效率，甚至致使國民健康受損。

賀濱認(rèn)為，在實施社會強(qiáng)制性醫(yī)保制度的條件下，適時推出針對一老一少的免費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)免費(fèi)醫(yī)療，或許是一個可以考慮的選項。比如，全國政協(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院教授甘華田在今年兩會提案中提到，建議6歲以下兒童、80歲以上老年人免費(fèi)醫(yī)療。

2021年12月7日，國家衛(wèi)健委在答復(fù)代表相關(guān)提案時則明確指出，一段時期內(nèi)，我國暫不具備實行全民免費(fèi)醫(yī)療的各項基礎(chǔ)。原因是，當(dāng)前，我國面臨經(jīng)濟(jì)下行壓力，財政收入增速放緩，減稅降費(fèi)力度不斷加大，加之人口老齡化進(jìn)程的加快和醫(yī)保報銷水平的提高，醫(yī)保支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，財政和醫(yī)?；痣y以負(fù)擔(dān)起免費(fèi)醫(yī)療的全部資金。

指導(dǎo)專家

徐毓才??陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、醫(yī)改專家

賀? 濱中國社會科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員

參考文獻(xiàn)：

[1]全國政協(xié)委員張其成：從基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始逐步推進(jìn)

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1759248374942149144&wfr=spider&for=pc

[2]陜西省醫(yī)療保障局：免費(fèi)醫(yī)療是真的免費(fèi)了嗎？

http://ybj.shaanxi.gov.cn/xwzx/ybyw/gjybdt/16978.htm

[3]神木市人民政府：關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷規(guī)定的通知

http://www.sxsm.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/ylbz/wjgk/1580814192309927937.html

[4]醫(yī)改案例|神木：走向全民醫(yī)保的探路者

https://www.sohu.com/a/143706800_426576

[5]陜西神木全民免費(fèi)醫(yī)療

http://news.ppzw.com/Article_Print_140783.html

[6]讓神木醫(yī)改大膽試下去

http://www.jjckb.cn/gd/2009-06/02/content_161325.htm

[7]陜西神木六年醫(yī)改調(diào)查：免費(fèi)醫(yī)療是否接續(xù)？

https://www.sohu.com/a/18819555_115402

[8]專訪神木縣委書記郭寶成:我們可能加快醫(yī)改步伐

https://news.sina.com.cn/c/sd/2009-06-11/033917993492.shtml

責(zé)編：汪? ?航

編輯：趙? ?靜

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